청소년갤러리 대관 신청서

소 속 명
동아리명		필요시 작성
전시희망일정 *다른 기관과 일정 겹칠 시, 우선신청자 먼저 진행		2025년 월 일 ~ 월 일
활동인원		총 명 (남: 명/ 여: 명)
지도교사		성 함			연 락 처
					이 메 일
전시내용
비 고
전시작품목록
출품자	소속/ 나이			작품구분		작품규격		작품명
(ex)김다락	다락고등학교			그림		4절지		다락의 꿈

【개인정보 수집·이용 및 작품 활용 동의서】

☐ 개인정보 수집·이용

1. 개인정보 수집·이용 목적: 해당 프로그램 갤러리 전시를 위한 자료로 이용

2. 수집 항목 및 이용항목

- 신청자의 이름, 학교, 연락처 등

3. 개인정보의 이용 및 보유 기간

① 신청서에 기입된 정보는 프로그램에 필요한 정보 활용에 사용되며 프로그램 종료 후 5년간 보관됨

② 프로그램의 안내 및 평가 등 진행 업무처리 시 사용하며, 지원 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않음

4. 동의하지 않을 경우의 처리

- 신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하는 경우 작품이 실리지 않음

☐ 작품 활용

1. 작품 활용목적: 해당 작품의 센터 홈페이지 공유 및 청소년갤러리 전시 시 명패제작

2. 작품 활용 및 보유 기간

① 작품은 갤러리 전시(멍패제작) 목적으로 사용됨

② 작품은 센터 홈페이지에 공개됨

3. 작품 저작권 관련 사항

- 콘텐츠에 대한 저작권으로 인하여 발생하는 민·형사상 책임은 신청인 본인에 있음

※ 상기 본인은 위의 내용을 숙지했으며, 개인정보 수집·활용 및 공모 작품 활용에 동의함.

동의함 (      )     동의하지 않음 (      )

2025년       월       일

성명 :                     (인)