청소년인성함양사업

수능 끝! 토닥토닥 고3 프로그램 신청서

학 교 명
인 원	총 명 (남 명, 여 명)
희망일시 (1순위)	2023년 월 일( 요일) ( 오전 / 오후 )		희망일시 (2순위)	2023년 월 일( 요일) ( 오전 / 오후 )
※ 매 주 월요일은 센터 휴관일로 희망일시 작성 시 제외하여 작성바랍니다.
희망프로그램 (중복가능)	□ 청소년 뮤지컬 - 친구와의 갈등, 진로 고민 등의 주제로 구성 □ 장애이해 인식개선 교육마술공연 □ 국악비보이&K-POP&비트박스 퍼포먼스 공연 □ 어쿠스틱 밴드공연
지도교사	성 명		연락처	유선전화)
	이메일			휴대전화)

「예술로 토닥토닥』 개인정보 동의서

수집된 개인정보는 「개인정보보호법」에 의거하여 보호 관리에 최선을 다하겠으며,

아래의 항목에만 사용됨을 알려드립니다. (보관기관 1년)

센터 사업 용도 : 업무조율 위한 연락, 사진촬영, 사진자료 홈페이지 등재 및 홍보자료 활용

① 프로그램 신청자 집계에 이용 : 참가학생 성별, 학교, 학년 등

② 운영 관련 정보 전달에 이용 : 담당자 성명, 연락처 등

③ 향후 관련 홍보에 이용 : 활동사진, 영상물, 활동보고서 등

□ 동   의        □ 미 동 의

상기 내용을 확인하였으며, 이에 신청서를 제출합니다.

2024년    월    일

성명 :              (인)

인천광역시청소년문화센터장 귀하