응원이 필요한 순간, 다락이 쏜다! 간식 및 도서 지원 프로그램 신청서

학 교 명			학 급 (동아리명)
인 원	총 명 (남 명, 여 명)
희망일시 (1순위)	2023년 월 일 ( 요일) : ~ :		희망일시 (2순위)	2023년 월 일 ( 요일) : ~ :
※ 매 주 월요일은 센터 휴관일로 희망일시 작성 시 제외하여 작성바랍니다.
장 소	□ 교 실( 학년 반) □ 동아리실
지도교사	성 명		연락처	유선전화)
	이메일			휴대전화)
대표청소년	성 명		연락처	유선전화)
	이메일			휴대전화)

[개인정보수집동의]

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 응원이 필요한 순간, 다락이 쏜다! 프로그램 관련 연락, 신청자 집계 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 초상, 성명, 이메일, 연락처 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2024년 12월까지

4. 개인정보 수집동의 거부의 권리

인천청소년문화센터는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보를 수집․이용하고 있으며, 위 수집     항목에 대한 정보제공을 원치 않을 경우, 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 아울러 활동      중 본인의 초상이 사진, 영상물로 기획 될 경우 향후 관련홍보에 이용될 수 있습니다.

□ 동의합니다.      □ 동의하지 않습니다.

2023년      월      일

신청인 :            (서명)

학급(동아리) 소개

100자 이상

학업 스트레스 / 진로 고민과 관련된 사연

300자 이상

신청자가 학급(동아리)에 전하는 메세지

100자 이상

위와 같이「응원이 필요한 순간, 다락이 쏜다!」프로그램에 신청합니다.

2023년   월   일

신 청 자 :         (인)

인천광역시청소년문화센터장 귀중