학 교 명

(기관명)

연 락 처

(대표번호)

지도교사

성명:

연락처:

이메일:

대표 청소년

성명:

연락처:

이메일:

참여내용

(☑체크)

☐공 연 존

동아리명:

◦활동내용 :

◦공연시간 :

◦사용물품 :

◦요청물품 :

☐체 험 존

동아리명:

◦활동내용(구체적으로) :

◦은행/ 계좌번호/ 예금주 :

◦전기사용 여부(전력량 세부작성) :

(※센터 내 전력량이 부족하여 전기사용 프로그램일 경우 제한될 수 있음)

◦기타 요청사항 :

☐모니터링단 (1, 2차 중 선택)

☐ 1차 (14:00~15:00)            ☐ 2차 (15:00~16:00)

활동인원

남	여	초	중	고

총       명

제11회 예지다락축제 참가 신청서

제11회 예지다락축제 참가 명단

학 교 명 (기 관 명)		동아리명

▢ 신청 청소년 명단

NO	학교명		이 름	학년/반	개인정보 수집동의	개인정보 수집동의 서명
1					□동의 □미동의
2					□동의 □미동의
3					□동의 □미동의
4					□동의 □미동의
5					□동의 □미동의
6					□동의 □미동의
7					□동의 □미동의
8					□동의 □미동의
9					□동의 □미동의
10					□동의 □미동의
11					□동의 □미동의
12					□동의 □미동의
13					□동의 □미동의
14					□동의 □미동의
15					□동의 □미동의
수집하는 개인정보 항목		소속, 성명, 연락처(본인 또는 담당교사)
개인정보의 수집 및 이용 목적		제공하신 정보는 제11회 예지다락축제 봉사활동 확인서 발급 목적 및 홍보 등에 사용됩니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용: 성명, 학교, 학년, 반, 초상 ② 예지다락축제 운영에 관한 정보 전달 등에 이용: 연락처 ③ 예지다락축제 운영 종료 및 차기 홍보 등에 홍보물 사용
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