제22회 청소년문화예술페스티벌 참가신청서 ①

팀 명						분야 / 세부영역				댄스 / 전통 / 중창 / 기악 / 기타 중 선택하여 작성
소 속 (학교/ 기관)						전화번호
						FAX
지도자명						휴대전화
						이 메 일
공연내용	◦공 연 명 :
	◦공연내용 :
공연시간	분 (※5분 이내)				자체준비물 (음원, 악기, 보면대 등)
					요청준비물 (마이크, 의자 등)
참가인원	총 명
	남	명	여	명			초	명	중			명	고	명
주요 활동내역 (공연, 봉사, 수상경력 등)
※자필서명 후 JPEG 또는 PDF 파일로 제출바랍니다.
위와 같이 제22회 청소년문화예술페스티벌 참가를 신청합니다. 2023. . . 신 청 인 : (서명)

인천광역시청소년문화센터 귀 중

제22회 청소년문화예술페스티벌 참가신청서 ②

팀 명		분야 / 세부영역	/
지도자명		휴대전화 / 이메일	/
대표 청소년명		휴대전화 / 이메일	/

NO	성 명	학 교	학년	성 별	연 락 처
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▢ 신청 청소년 명단

제22회 청소년문화예술페스티벌 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 학교, 학년/, 생년월일, 성별, 연락처(본인 또는 보호자), 활동사진, 초상 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 제22회 청소년문화예술페스티벌 운영정보 전달, 홍보 등에 사용됩니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 생년월일, 성별, 초상 ② 페스티벌 운영 관련 정보 전달에 이용 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 ③ 향후 관련 홍보에 이용 : 초상이 담긴 사진, 영상물
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 이용 및 보유 기간은 2024년 7월 22일까지이며, 이후 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 단, 수상자의 경우 수상기록 보존 및 자료로 인하여 5년간 보관합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 참가 신청이 제한되거나 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

NO	성 명	개인정보 수집·이용 동의	서 명 ※만 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인이 서명
1		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2		□ 동의함 □ 동의하지 않음
3		□ 동의함 □ 동의하지 않음
4		□ 동의함 □ 동의하지 않음
5		□ 동의함 □ 동의하지 않음
6		□ 동의함 □ 동의하지 않음
7		□ 동의함 □ 동의하지 않음
8		□ 동의함 □ 동의하지 않음
9		□ 동의함 □ 동의하지 않음
10		□ 동의함 □ 동의하지 않음
11		□ 동의함 □ 동의하지 않음
12		□ 동의함 □ 동의하지 않음
13		□ 동의함 □ 동의하지 않음
14		□ 동의함 □ 동의하지 않음
15		□ 동의함 □ 동의하지 않음
16		□ 동의함 □ 동의하지 않음
17		□ 동의함 □ 동의하지 않음
18		□ 동의함 □ 동의하지 않음
19		□ 동의함 □ 동의하지 않음
20		□ 동의함 □ 동의하지 않음
※자필서명 후 JPEG 또는 PDF 파일로 제출바랍니다.

▢ 신청자 개인정보 수집·이용 동의 (지도자 포함)

제22회 청소년문화예술페스티벌 영상제출 서약서

동아리명		분 야
소 속 (학교/ 기관)		공 연 명

□ 2023년 제22회 청소년문화예술페스티벌에 제출한 위 작품은 본인이 단독(공동)으로 제작하여 다른 경연대회 또는 ‘콩쿠르(concours)’에 제출하지 않은 영상임을 확인합니다.

□ 2023년 제22회 청소년문화예술페스티벌 제출 규정에 따라 촬영 후 편집하지 않은 원본 영상임을 확인합니다.

□ 수상팀 영상은 주최 측에 귀속하고 참가자(팀) 양심에 따라 제작과정과 기재사항이 일치하며, 수상작 발표 후 일지라도 제출 규정을 위배하였을 경우 주최/주관 단체장이 수상을 취소하고 모든 법적(민·형사)조치를 취하여도 이의 없음을 서약합니다.

2023.    .    .

서약자(참가자 대표) :             (서명)

만 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인이 서명 :             (서명)

인천광역시청소년문화센터 귀 중