2023 청소년밴드경연대회 다ROCK&Roll 참가 신청서

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소속 (학교/단체)				동아리명
				동아리 인원
동아리소개
동아리대표 인적사항	성 명				소 속
	연락처				E-mail
담당지도자 인적사항	성 명				담당과목
	연락처				E-mail
참가자 (필수입력)
이름		성별	학교/ 학년/ 반			연락처
위와 같이 인천청소년문화센터 청소년밴드경연대회 ‘다ROCK&ROLL’을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인)

개인정보 수집․이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 학교, 학년/반, 성별, 연락처(본인), 이메일 주소(대표청소년), 활동사진 등
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 2023년 청소년밴드경연대회 ‘다ROCK&Roll'의 운영정보 전달, 시상, 봉사활동 인증서 발급, 홍보 등에 사용됩니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 성별, 학교/학년/반 ② 운영 관련 정보 전달에 이용 : 성명, 연락처, 이메일주소 ③ 향후 관련 홍보에 이용 : 초상이 담긴 사진, 영상물
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 향후 1년까지이며 이후 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. (~2024년 12월 31일)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 참가 신청이 제한되거나 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

▢ 개인정보 수집․동의 서명

NO	성 명	개인정보 수집·이용 동의	서 명
1		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2		□ 동의함 □ 동의하지 않음
3		□ 동의함 □ 동의하지 않음
4		□ 동의함 □ 동의하지 않음
5		□ 동의함 □ 동의하지 않음
6		□ 동의함 □ 동의하지 않음
7		□ 동의함 □ 동의하지 않음
8		□ 동의함 □ 동의하지 않음
9		□ 동의함 □ 동의하지 않음
10		□ 동의함 □ 동의하지 않음

(☑체크) ※반드시 자필 서명하여 PDF or JPEG 파일로 제출