제21회 청소년문화예술경연대회 참가신청서

동아리명						분야 / 세부영역				/
소 속 (학교/ 기관)						전화번호
						FAX
지도자명						휴대전화
						이 메 일
공연내용	◦공 연 명 :
	◦공연내용 :
공연시간	분 (※5분 이내)				자체준비물 (음원, 악기, 보면대 등)
					요청준비물 (마이크, 의자 등)
참가인원	총 명
	남		여				초		중				고
주요 활동내역 (공연, 봉사, 수상경력 등)
※자필서명 후 JPEG 또는 PDF 파일로 제출바랍니다.
제21회 청소년문화예술경연대회에 제출한 작품은 다른 경연대회 또는 그와 상응하는 대회 등에 제출하지 않은 영상임을 서약하며, 위와 같이 제21회 청소년문화예술경연대회 참가를 신청합니다. 2022. . . 신 청 인 : (서명)

인천광역시청소년문화센터 귀 중

제21회 청소년문화예술경연대회 참가신청서

동아리명		분야 / 세부영역	/
지도자명		휴대전화 / 이메일	/
대표 청소년명		휴대전화 / 이메일	/

▢ 신청 청소년 명단

NO	성 명	학 교	학년 / 반	생년월일	성 별	연 락 처
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제21회 청소년문화예술경연대회 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 학교, 학년/반, 생년월일, 성별, 연락처(본인 또는 보호자), 활동사진, 초상 등
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개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 이용 및 보유 기간은 2022년 12월 31일까지이며, 이후 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 단, 수상자의 경우 수상기록 보존 및 자료로 인하여 5년간 보관합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 참가 신청이 제한되거나 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

NO	성 명	개인정보 수집·이용 동의	서 명
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6		□ 동의함 □ 동의하지 않음
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8		□ 동의함 □ 동의하지 않음
9		□ 동의함 □ 동의하지 않음
10		□ 동의함 □ 동의하지 않음
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13		□ 동의함 □ 동의하지 않음
14		□ 동의함 □ 동의하지 않음
15		□ 동의함 □ 동의하지 않음
16		□ 동의함 □ 동의하지 않음
17		□ 동의함 □ 동의하지 않음
18		□ 동의함 □ 동의하지 않음
19		□ 동의함 □ 동의하지 않음
20		□ 동의함 □ 동의하지 않음
※자필서명 후 JPEG 또는 PDF 파일로 제출바랍니다.

▢ 신청자 개인정보 수집·이용 동의 (담당자 포함)