인천청소년문화센터 ‘다락’ 제11기 청소년운영위원회 신청서

★필수 성 명
★필수 소 속	학교	학년(22년 기준)
★필수 연 락 처	휴대폰)	이메일)
★선택 생년월일		★선택 성 별
★필수 자기소개 (장점, 활동경력 등)
★필수 신청동기 (희망활동, 각오 등)
[개인정보수집동의] 1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 제11기 청소년운영위원회 모집 관련 연락, 신청자 집계 등 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일 주소 3. 필수사항 : 성명, 소속, 연락처(휴대폰, 이메일) 4. 선택사항 : 생년월일, 성별 5. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2023년 2월까지 6. 개인정보 수집동의 거부의 권리 인천청소년문화센터는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보를 수집․이용하고 있으며, 위 수집 항목에 대한 정보제공을 원치 않을 경우, 본 센터에서 제공하고 있는 각 프로그램에 대한 정보제공에 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
위 본인은 인천청소년문화센터에서 운영하는 청소년참여기구 운영에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명)